Siniestros Online

  Datos del Empleador
Razón Social:
 C.U.I.T.:
*		 E-mail:
*
La dirección de e-mail se utilizará para enviarle la notificación de envío. Verifíquela atentamente.

  Datos personales del accidentado
Nombre:
*		 Apellido:
*
C.U.I.L.:
*		 Documento:
  *
Domicilio:
 Localidad:
 Código Postal:
Teléfono:
 Sexo:
Fecha de nacimiento:
 Estado civil:
Profesión:
 Especialidad:
 Categoría profesional:
Último salario mensual: $
*		 Fecha de ingreso en la empresa:
 Fecha  en el puesto:
Turno de trabajo habitual:
de: hs. a: hs.		 Jornada laboral habitual:
de: hs. a: hs. 		Obra social :

  Información sobre el accidente - Detalle
Denominación del establecimiento donde ocurrió el accidente:
Domicilio del establecimiento:
 Localidad:
Provincia:
 Fecha de accidente:
*
Hora:
 Horario que debía cumplir el día del accidente:
de: hs. a: hs.
Fecha en que abandonó el trabajo:
 Horario en que abandonó el trabajo:
Cuando supo Ud. o su supervisor del accidente:
 Nombre del supervisor:
Testigos:
Tarea realizada al accidentarse:
 ¿Era su ocupación regular?
Si     No
(Si la respuesta es negativa, describa a continuación cual es su ocupación regular)
Breve descripción del accidente (modo y circunstancias en que se produjo) :
*
Nivel de conocimiento de la tarea
SI NO
Tarea habitual
Recibió entrenamiento previo
Recibió capacitación especial
Forma del accidente
*		 Naturaleza de la lesión
*
Zona del cuerpo afectada
*
Agente material causante
*
Gravedad del accidente
*
Lugar del accidente
*

  Otros datos
Accidente en itinere:
Denuncia Policial n°:
 Comisaría:
 Ha sufrido otros accidentes:
Si   No
Fechas de otros accidentes:
 Nombre responsable de
Medicina del trabajo:
 Nombre responsable de
Hig. y Seg. del trabajo:
Observaciones:

Fecha:
Nombre denunciante: *

       

Centro de Atención al Cliente
Tel: 4378-8083   -   Email: acliente@berkley.com.ar
Servicio de Coordinación Médica "SCM" : 0800-777-2020 		Carlos Pellegrini 1023 3er Piso
C1009ABU - Buenos Aires
Tel: 011 4378-8100
Fax: 011 4378-8189
Mapa del sitio