Partes medicos - Ingreso

Fecha de ocurrencia del siniestro:   * Hora:   Datos del prestador Red Médica Gemser s.a. Movimed s.a. Ninguno Preven Lab s. a. Razón Social : C.U.I.T.: * Domicilio: Localidad: Teléfono: Especialidad: Nivel de complejidad: E-mail: * La dirección de e-mail se utilizará para enviarle la notificación de envío. Verifíquela atentamente.   Datos personales del trabajador Nombre: Apellido: C.U.I.L.: Domicilio: Localidad: Código Postal : Teléfono:   Razón social del empleador Nombre: C.U.I.T.: Domicilio: Localidad: Teléfono: Accidente                  Enfermedad   Diagnóstico de ingreso: Código OMS (CIE10): *   Códigos de lesión: Forma del accidente: Agresión con armas Aprisionamiento o atrapamiento Atropellamiento por vehículo Caida de personas a nivel Caida de personas al agua Caida de personas de altura Caida de objetos Choque contra objetos Contacto con calor Contacto con electricidad Contacto con fuego Contacto con frio Contacto con materiales calientes o incandescentes Contacto con productos quimicos Derrumbes o desplome de instalaciones Esfuerzo fisico excesivo o falsos movimientos Explosión o implosión Exposición a calor Exposición a frio Exposición a productos quimicos Exposición a radiaciones ionizantes Exposición a radiaciones no ionizantes Fallas en mecanismos para trabajos hiperbaricos Incendio Mordeduras por animales Otras formas Pisada sobre objetos Naturaleza de la lesión: Amputaciones Asfixia Contusiones Cuerpo extraño en ojos Disfunciones organicas Efectos de la electricidad Efectos de las radiaciones Enucleación ocular Escoriaciones Fracturas Gangrenas Heridas contuso/ anfractuosas Heridas cortantes Heridas de bala Heridas punzantes Intoxicaciones Luxaciones Otros Perdida de tejidos Quemaduras Torceduras y esguinces Traumatismos internos Zona del cuerpo afectada: Abdomen (pared abdominal) Abdomen y miembros inferiores Abdomen y miembros superiores Antebrazo Aorta Aparato cardiovascular en general Aparato cardiovascular y digestivo Aparato cardiovascular y genitourinario Aparato cardiovascular y respiratorio Aparato cardiovascular y sistema nervioso Aparato digestivo en general Aparato genitourinario en general Aparato psiquico en general Aparato respiratorio en general Aparato respiratorio y digestivo Aparato respiratorio y piel Aparato vestibular (incluye la rama vestibular del nervio auditivo) Arterias y venas de abdomen Arterias y venas de cabeza Arterias y venas de cuello Arterias y venas de miembros inferiores Arterias y venas de miembros superiores Arterias y venas de torax Bazo Boca (con inclusión de labios, dientes y lengua) Brazo Bronquios Bulbo Cabeza, ubicaciones múltiples Cabeza y abdomen Cabeza y cuello Cabeza y miembros inferiores Cabeza y miembros superiores Cabeza y torax Cadera Cara (ubicación no clasificada en otros epígrafes) Cava Cerebelo Cerebro Codo Columna vertebral y medula espinal Conducto tarácico Corazón Cuello Dedos de las manos Dedos de los pies Esofago Estomago Faringe Ganglios Higado Hipofisis Hombro (con inclusión de clavícula, omóplato y axila) Intestino delgado Intestino grueso Laringe Mamas Mano (con exepción de los dedos solos) Médula espinal Médula ósea Miembro inferior, ubicaciones múltiples Miembro superior, ubicaciones múltiples Miembros inferiores Miembros superiores Miembros superiores e inferiores Muñeca Muslo Nariz Nervios craneanos Nervios perifericos del miembro inferior Nervios perifericos del miembro superior Nervios perifericos del tronco Oido (incluye oido medio e interno y nervio auditivo) Ojos (con inclusión de los parpados, la órbita y del nervio óptico) Ovarios Pabellon auricular (incluye conducto auditivo externo) Pancreas Pared abdominal y organos internos Pared toraxica y organos internos (incluye mediastino) Pelvis Pene Pie (con exepción de los dedos solos) Pierna Pineal Pleura Plexos Prostata Protuberancia Pulmones Recto y ano Región cervical (columna vertebral y musculos adyacentes) Región craneana (cráneo, cuero cabelludo) Región dorsal (columna vertebral y músculos adyacentes) Región lumbosacra (columna vertebral y musculos adyacentes) Riñon Rodilla Senos paranasales Sistema endocrino en general Sistema hematopoyetico en general Sistema inmunologico Sistema linfatico en general Sistema nervioso en general Sistema nervioso y piel Suprarrenal Testiculos Tiroides Tobillo Tórax (costillas, esternón) Torax y abdomen Torax y miembros inferiores Torax y miembros superiores Traquea Trompa de falopio Tronco, ubicaciones multiples Utero Ureter Uretra Vagina Vejiga Vesicula biliar y vias biliares Vulva Agente material causante: Aberturas, puertas, portones, persianas. Aceites o grasas de origen mineral o sintetico Acido cianhidrico y cianuros Acrilatos Agua Agentes quimicos sensibilizantes de la piel Alcoholes y cetonas Aldehido formico y sus polimeros Algodón y otras fibras vegetales Aminas aromáticas y derivados Andamios Animales Antimonio y sus compuestos Aparatos para izar o medios de elevación Arbovirus - avenovirus - virus junin Archivos Arma blanca Arma de fuego Arsenico y sus compuestos Asbeto Asientos en general Bacillus anthracis Bancos de trabajo Benceno Berilio y sus compuestos Bromuro de metilo Brucella Cadmio y sus compuestos Candida albicans Cañeria de agua Cañeria de aire Cañeria de desagues Cañeria de electricidad Cañeria de gas Cañeria de materias primas o productos Carbón mineral Carburos de metales duros Cemento Cestodes Citomegalovirus Clamydia psittaci Clorometil etil eter Cloruro de vinilo Compuestos alquilicos del plomo Cromo y sus compuestos Derivados del fenol, pentaclorofenol e hidroxibenzonitrilo Derivados del petroleo Derivados nitratos y aminados del benceno Electricidad Enzimas de origen animal, vegetal o bacteriano Escaleras Escritorios Estanterias Estrogenos Estireno Factores biológicos (excepto agentes del listado enf. profesionales) Factores climaticos Fluor y sus compuestos Fosforo y sus compuestos Fuego Histoplama capsulatum Furfural y alcohol furfurico Gases Gases crudos de fabrica de coque Halogenados de hidrocarburos alifaticos Halogenados de hidrocarburos aromáticos Herpes simple Herramientas (portatiles, manuales, mecanicas, electricas, neumaticas, etc) Hidrogeno sulfurado Hipopigmentantes de la piel Humos Humos y polvos de oxido de hierro Isocianatos organicos Leishmania donovani chagasi Leptospira Manganeso y sus compuestos Máquinas y equipos en general Materias primas Matrices Mercurio y sus compuestos Monoxido de carbono Muebles en general Mycobacterium tuberculosis N-Hexano Nieblas Niquel y sus compuestos Nitroglicerina y ésteres del acido nítrico Organofosforados y carbamatos Onda expansiva Otros agentes Oxido de etileno Paralelas Paredes Pasarelas Penicilinas y cefalosporinas Piso Plasmodium Plomo y sus compuestos Polvos Posiciones forzadas y gestos repetitivos del miembro inferior Posiciones forzadas y gestos repetitivos del miembro superior Presiones atmosfericas extremas Productos elaborados Productos quimicos (excepto agentes del listado enf. profesionales) Radiaciones infrarrojas Radiaciones ionizantes Radiaciones no ionizantes Radiaciones ultravioletas Rampas Rayos laser Recipientes Rejillas Resinas epóxicas Ruido Selenio y sus compuestos Silicatos Silice Sobrecarga del uso de la voz Sulfuro de carbono Sustancias irritantes de las vias respiratorias Sustancias nocivas para el esmalte y la estructura de los dientes Sustancias sensibilizantes de las vias respiratorias Sustancias sensibilizantes del pulmón Techo Temperaturas extremas Tolueno y xileno Tubos de ventilación Vapores Vegetales Vehículos o medio de transporte en general Ventanas Vibraciones transmitidas al cuerpo entero Vibraciones transmitidas al miembro superior Virus amarilicos Virus de la hinmunodeficiencia humana Virus hepatitis A Virus hepatitis B y C     Diagnóstico:       Leve : (S/Internación) Grave: (S/Internación) Mortal:       Tipo de tratamiento:   Domicilio Ambulatorio Hospitalario       Días de baja previstos :         Fecha de emisión: Nombre Médico: N° Matrícula: Provincial: Nacional: