Partes medicos - Egresos

N° de Expediente : Fecha de ocurrencia del siniestro: *

  Datos del prestador
Red Médica
Razón Social :
C.U.I.T.: *
Domicilio:
Localidad:
Teléfono:
Especialidad: Nivel de complejidad:
E-mail: *
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  Datos personales del trabajador
Nombre:
Apellido:
C.U.I.L.: *
Domicilio:
Localidad:
Código Postal :
Teléfono:

  Razón social del empleador
Nombre:
C.U.I.T.: *
Domicilio:
Localidad:
Teléfono:
 

Diagnóstico de egreso :
Código OMS (CIE10): *
Justificación de accidente inculpable:
Pérdida de miembros:
Tipo de incapacidad:
Grado de incapacidad:
%       Días de tratamiento:       Días de hospitalización:
Tipo egreso :
Fecha de ingreso: *
Fecha de alta: *  

Fecha de emisión:
Nombre Médico:
N° Matrícula: Provincial: Nacional:
   
         

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